La crise sanitaire va t elle permettre de sauver l’hôpital public

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 La crise sanitaire remet en cause la tarification à l’acte

Sur nos chaînes télévision on peut voir l’épuisement et le découragement des médecins qui interviennent lors de débats sur la pandémie. Depuis des années, on rationne le nombre de nouveaux médecins, on rationne les lits hospitaliers, les scanners, les actes et les produits médicaux. Ils savent que le problème n’est pas nouveau, que la gestion comptable menée depuis plusieurs gouvernements à l’initiative de Jacques Chirac a abouti à désorganiser les hôpitaux.

La grogne n’a pas été entendue par les politiques et la pandémie a fait éclater la triste réalité. La pression sur les directions par les ARS instituées par Sarkozy, donc par l’état cette rigueur comptable a été poursuivie par tous les gouvernements jusqu’à ce jour. Un urgentiste bien connu à bout laisse tomber lors d’un débat que les démissions nombreuses qu’enregistrent les hôpitaux ne vient pas de la crise sanitaire, mais des directions qui sont selon ses dires des despotes qui ne négocient rien, et restent droits dans leurs bottes, eux aussi. Où partent ces professionnels à l’étranger ou dans le privé principalement spécialisé dans les opérations chirurgicales rentables, ou ils changent de métier comme d’autres Français. S’ils ne trouvent pas toujours d’amélioration salariale ils trouvent de meilleures conditions de travail et peut être plus de considération.

Le président de la Fédération hospitalière s’exprime sur le sujet « tout n’est pas qu’une question d’argent … Il reste des questions centrales : quel est le rôle de l’hôpital ? Comment gérer l’augmentation de la fréquentation des urgences d’environ 10 % par an ? Notre système prend l’eau il doit être repensé. Il faudrait embaucher 125 000 personnes. »

 Historique des politiques menées depuis 1995

En 2018 une étude a fait grand bruit qui affirme preuve à l’appui que la santé en France coûte plus cher qu’en Allemagne. En fait, la part du PIB utilisé pour le financement de la Santé qui était de 12 % dans les années 2012 est passée à 11.3 % en 2017 et 10 % en 2020 passant en dessous de celui de l’Allemagne.
On évoque la charge administrative trop lourde. On accuse le nombre de soignants plus important qu’en Allemagne sans évoquer que l’Allemagne a en contrepartie une médecine de ville plus développée et surtout que des pays comme la Suisse la Belgique et l’Irlande entre autres ont des dépenses de santé plus élevées. Sans approfondir aussi le rôle social de l’hôpital en France.
Proportionnellement au PIB, la France est certes le 3e pays le plus "dépensier", avec 11,2% de la richesse nationale consacrée à la santé, à égalité avec l’Allemagne et derrière les États-Unis et la Suisse. Mais lorsque le montant est calculé par habitant, la France est à la 12e place, l’Allemagne dépensant 20% de plus.

Dépenses de santé/ habitant en 2020

Luxembourg	5 075,71 €
Allemagne	4 556,83 €
France	3 858,88 €
Belgique	3 500,00 €
Grande-Bretagne	2 262,56 €

 La Grande-Bretagne

Longtemps nationalisé, le système du Royaume-Uni s’est lui aussi peu à peu privatisé. A l’origine, il reposait uniquement sur le National Health Service (NHS), un hôpital public et "universel", créé après la Seconde Guerre mondiale. Financé par les impôts et non par les cotisations sociales, le NHS a très vite pâti du sous-investissement.
Une médecine à deux vitesses, les plus riches se tournant vers les cliniques privées quand les plus pauvres restaient au NHS
Dans les années 1990, sous le gouvernement de Tony Blaire, le pays a beaucoup misé sur les partenariats public-privé pour moderniser ses hôpitaux. Résultat, aujourd’hui, près d’une soixantaine d’établissements sont au bord de la faillite. Cela en raison du financement privé des hôpitaux avec des loyers indexés sur l’inflation sans pour autant améliorer la qualité des prestations.

 Un article de BFM RMC explique les origines des difficultés de nos hôpitaux

IL précise en partie les raisons de L’augmentation de la charge administrative. Politiques mal pensées qui ont désorganisé nos hôpitaux et les ont conduits à cumuler des déficits d’année en année.
« Tout commencerait en 1995, avec la réforme de la Sécurité sociale et des hôpitaux. La réforme Juppé qui a provoqué trois semaines de grèves très dures en décembre 1995. Le gouvernement avait reculé sur les régimes spéciaux de retraite à la SNCF, mais la réforme des hôpitaux était passée. Par ordonnance, l’État avait pris en main la gestion des hôpitaux. En fixant pour la première fois des objectifs chiffrés. Et pour faire respecter ces objectifs, on a embauché des milliers de fonctionnaires dans les nouvelles agences régionales. C’est le début de la prise du pouvoir par les comptables.

Puis sont venues les 35 heures, généralement considérées comme une catastrophe pour les hôpitaux. Voulues par Martine Aubry, mise en place par Élisabeth Guigou le 1er janvier 2002. Mais les embauches promises pour compenser ne suffiront jamais soit par manque de moyens, soit par manque de candidats. Les 35 heures vont désorganiser les services. Créer des surcharges de travail, et de la rancœur. Parce que trop souvent les soignants ne parviennent pas à prendre leur RTT.

Après la réélection de Jacques Chirac, le nouveau ministre de la Santé Jean-François Mattei est l’auteur d’une réforme qui va aussi désorganiser les hôpitaux et le système de santé français.
L’avènement de la logique comptable. Ce médecin a cédé au lobbying très offensif des syndicats de médecins libéraux. Ils exigent et obtiennent la fin de ce qu’on appelait la permanence des soins. C’est-à-dire l’obligation pour les médecins de ville de prendre des gardes. … “C’était la noblesse du métier”, m’a expliqué lundi un médecin qui exerçait à l’époque en Lorraine.
C’est un pilier de notre système qui s’est effondré. Parce qu’à partir de la fin des gardes, les services des urgences sont devenus le seul endroit pour se soigner 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7. Et la fréquentation de ces services a explosé. … par la suite Embauche de milliers de fonctionnaires dans les nouvelles agences régionales. C’est le début de la prise du pouvoir par les comptables.

Et puis dans la foulée, toujours en 2003, Jacques Chirac et Jean-François Mattei, font voter la réforme qui vraiment transformé l’hôpital. Et pas dans le bon sens. C’est l’instauration de la tarification à l’acte. Le fameux T2A. Les hôpitaux sont financés en fonction du nombre d’actes produits. On pousse les hôpitaux à se tourner vers les activités les plus rentables.

 France culture sur son site apporte des précisions :

« … La loi fait entrer la logique de rentabilité dans le système de santé pour André Grimaldi : “L’hôpital devient une entreprise comme une autre et la priorité n’est plus le soin. C’est la logique commerciale qui l’emporte, avec ce dogme qui régnait dans tous les domaines alors : la concurrence serait le moyen d’obtenir la qualité au plus bas coût”. Car désormais, à chaque acte correspond un tarif, plus ou moins valorisé. Et les cliniques privées choisissent les plus rentables (actes techniques et chirurgie ambulatoire principalement), laissant les activités les moins profitables aux hôpitaux ; ces derniers ne pouvant faire l’impasse, au risque de ne pas remplir leur mission de service public. Certaines activités étant toutefois difficilement quantifiables, l’État maintient une dotation de financement pour les “missions d’intérêt général” (prévention, soins palliatifs, psychiatrie…), mais ce montant est en baisse continue dans le budget des hôpitaux, afin de limiter les dépenses. »

 Article du Site Challenge de 2012 dans la logique d’un journal orienté vers l’économie libérale

CHALLENGE apprécie la réforme en parlant de révolution et d’un dispositif qui a indéniablement amélioré la gestion, mais met en exergue les conséquences désastreuses de réformes mal ficelées.

« Depuis trois ans, les dépenses de santé (12% du PIB) ont été contenues, puisqu’elles n’ont progressé que de 3% par an en moyenne, ce qui marque un ralentissement par rapport aux années précédentes. Pour obtenir ce résultat, les hôpitaux publics ont été contraints de serrer la vis, même s’ils enregistrent encore un déficit de 440 millions d’euros. C’est qu’en généralisant la tarification à l’activité des hôpitaux publics et en modifiant leur gouvernance, Nicolas Sarkozy a révolutionné le secteur. La plupart des établissements ont mené des restructurations douloureuses et réduit leurs effectifs. Dans le même temps, ils n’ont pas vu leur fréquentation diminuer, bien au contraire. Car c’est une spécificité, les Français vont plus à l’hôpital qu’ils ne font appel à la médecine de ville, ce qui pose de gros problèmes aux services d’urgence (1). Désormais, selon les experts, les gisements d’économies sont assez limités dans les hôpitaux, dont certains sont même proches du point de rupture. »

(1) Parce qu’à partir de la fin des gardes, les services des urgences sont devenus le seul endroit pour se soigner 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7. Loi Mattei et qu’en France

En France, les hôpitaux pâtissent surtout de la faiblesse de la médecine de ville, très mal coordonnée avec les établissements de soins. Un chantier resté en friche alors que Nicolas Sarkozy avait promis de l’ouvrir. De plus, le report de la réforme de la dépendance, également affichée par le chef de l’État comme une promesse, a eu de lourdes conséquences. Faute d’établissements et de soins adaptés, les personnes âgées n’ont souvent que l’hôpital comme lieu d’accueil.

 Un article de France Info apporte des précisions sur une évolution de la situation plus récente :

L’effet du "virage ambulatoire"
Comment expliquer cette baisse du nombre de lits sur les vingt dernières années ? Contactée par franceinfo, la Direction de la recherche des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) avance plusieurs raisons. La première est le changement dans la prise en charge du grand âge avec le transfert, au cours des années 2000, de nombreux lits des unités de soins de longue durée (USLD) vers les Ehpad, assure l’organisme responsable de la collecte de ces données pour le ministère de la Santé. Ces derniers n’apparaissent pas dans les chiffres puisqu’ils n’ont pas d’autorisation de soin, le critère fixé par la Drees pour faire figurer un établissement. Mais cela ne suffit pas à expliquer la baisse globale, puisque ces USLD représentaient moins de 15% des lits en 2000.

L’autre raison avancée est ce qui est appelé le "virage ambulatoire", c’est-à-dire le passage d’un système centré sur l’hôpital à un recours plus important aux médecins généralistes et à l’hospitalisation à domicile. Ce transfert a fait mécaniquement baisser le nombre de lits ouverts dans les hôpitaux. Pour Rachel Bocher, présidente de l’INPH, premier intersyndicat national des praticiens hospitaliers, "le virage ambulatoire est peut-être une bonne chose, mais l’hôpital public doit aussi être en mesure d’avoir les capacités pour faire face aux périodes de crise, comme on l’a vécu avec le Covid".

 Suite de l’Article du Site Challenge de 2012

 Ce qui a changé

Pour réaliser des économies, Nicolas Sarkozy s’est attaqué à la gouvernance du système. L’objectif ? Donner plus de pouvoirs au directeur de l’hôpital, afin d’en faire un vrai patron. Votée en juillet 2009, la loi-hôpital, patients, santé, territoires (HPST) de Roselyne Bachelot, alors ministre de la Santé, vise à limiter l’influence des médecins, mais aussi des élus locaux, qui jusqu’alors présidaient de façon systématique les conseils d’administration. Près de deux ans après, le bilan de la loi HPST est controversé. Les établissements sont le plus souvent pilotés par un binôme : le directeur de l’hôpital et le président de la CME (commission médicale d’établissement), médecin. Quant aux élus, ils siègent presque toujours dans les conseils de surveillance. Mais la loi HPST marque aussi la création, en 2010, des agences régionales de santé (ARS), chargées de coordonner sur un territoire la politique de santé. Remplaçant les anciennes agences régionales d’hospitalisation, les ARS peuvent décider de rapprocher, voire supprimer des établissements. Leur bilan est en demi-teinte, car elles fonctionnent encore trop souvent de façon bureaucratique.

Dès 2007, Nicolas Sarkozy a exercé une forte pression budgétaire sur l’hôpital, réclamant le retour à l’équilibre à l’horizon 2012. Et il a généralisé la tarification à l’activité, la T2A, lancée en 2004, (par Jacques Chirac) qui a constitué une véritable révolution. Auparavant, l’hôpital recevait chaque année une dotation financière globale. Avec la T2A, il est payé pour les actes qu’il réalise, un dispositif qui a indéniablement amélioré la gestion. Toutefois, celui-ci a eu des effets pervers en poussant les établissements à pratiquer les actes les mieux rémunérés, comme les opérations, et à délaisser les autres, notamment les prestations intellectuelles, par exemple la psychiatrie ou la prévention.

Parallèlement, une convergence tarifaire entre public et privé a été instaurée et devrait être effective à l’horizon 2018. Les hôpitaux publics conservent toutefois une spécificité, puisqu’ils reçoivent une enveloppe dite Migac (mission d’intérêt général et aide à la contractualisation), attribuée pour faire face aux missions qui leur sont propres, comme les urgences ou la prise en charge des plus précaire. Pour freiner un peu plus les dépenses, les pouvoirs publics ont gelé en 2010 et 2011 une partie des Migac, mais à la fin décembre 2011, Xavier Bertrand, le ministre du Travail et de la Santé, a dû débloquer une partie de ces crédits et réinjecter 100 millions d’euros au profit des hôpitaux au bord de la faillite.

 Une étude semble justifier cette politique libérale

On voit bien la difficulté de Challenge de défendre une politique qui correspond à sa logique économique et constater parallèlement l’échec d’une telle politique poursuivie par tous les gouvernements successifs de droite comme de gauche. L’article se poursuit malgré tout par une argumentation théorique du courant du New Public Management qui met en évidence les écarts qui existent entre la mise en pratique et les théories fumeuses.

« Développé par des chercheurs à tendance libérale, a inspiré la plupart des réformes des systèmes de santé des pays occidentaux. Selon cette doctrine, proche de figures emblématiques comme Gordon Tullock et le Prix Nobel d’économie James Buchanan, l’introduction de mécanismes concurrentiels améliore l’efficience du système. Une étude volumineuse, menée en 2010 par le Centre for Economic Performance de la London School of Economics et le McKinsey Global Institute auprès de 1.200 hôpitaux dans sept pays développés, souligne aussi les bienfaits de la concurrence. Elle montre comment logique de gestion et performance médicale vont de pair

(ce qui ne se vérifie pas entre autres en France).

Les hôpitaux qui ont les meilleures pratiques de management présentent souvent les meilleurs résultats médicaux : baisse des infections nosocomiales, de la mortalité... Par ailleurs, les hôpitaux dirigés par des médecins ou ayant des praticiens dans leur comité de direction ont souvent de meilleures performances (C’est peut-être l’erreur faite par Mattei d’écarter les chefs de service).

Autre constat, la faible activité de certains établissements accroît l’insécurité sanitaire. En 2009, dans leur étude "Impact du volume d’activité sur les résultats de soins à l’hôpital en France", Zeynep Or et Thomas Renaud ont mis en évidence que la probabilité de réadmission et de mortalité était plus élevée dans les établissements dont le volume d’activité était faible. En clair, les grosses structures soignent souvent mieux que les petits établissements.

Mis en application en France par différents gouvernements successifs et celui d’ E Macron sans pour autant lutter efficacement contre la désertification médicale des zones rurales en raison de la baisse prévue jusqu’en 2025 du nombre de médecins. Malgré le relèvement du numerus clausus sans doute trop tardif et sa suppression en 2020

 Augmenter le nombre de médecins afin de réduire la pression sur les hôpitaux.

« En 2017, la France comptait 3,2 médecins pour 1.000 habitants, contre 3,6 en moyenne dans l’UE ». Au total selon les estimations 5,4 millions de personnes, soit 8 % de la population, vivent dans des zones où l’accès à un médecin généraliste est limité. Sans alternative, ils se tournent alors régulièrement vers les urgences engorgées.

 Vers un sauvetage financier des hôpitaux

Source France Info
Pour le Professeur André Grimaldi "Il est temps de s’apercevoir que la santé doit échapper à la loi du marché !"
La perte de sens des personnels soignants s’accompagne aussi de revendications sur les salaires. Dans son panorama de la santé publié l’an dernier, l’OCDE révélait que les infirmières et infirmiers français étaient bien moins payés que dans les autres payés développés, ne gagnant que 56 % du revenu des Américains, 61 % des Néerlandais, 67 % des Suisses, 71 % des Belges, 75 % des Espagnols, 79 % des Allemands, 83 % des Britanniques ou encore 91 % des Turcs. Or, le budget de la santé français n’est pas parmi les plus élevés des pays développés.

Les 19 milliards mis sur la table par le gouvernement ont permis pour 8 milliards de revaloriser les salaires, le reste a permis de résorber les nombreux déficits des hôpitaux accumulés en raison d’une politique assumée ignorant le rôle social joué par les hôpitaux.
Le problème n’est pas réservé aux hôpitaux il en est de même pour les maisons de retraite. Personnellement, en tant que président de notre EHPAD j’ai soutenu notre directrice qui s’est vue néanmoins forcée à démissionner face à l’hostilité de la responsable de l’ARS soutenue par les élus du département. La directrice mettant en avant l’incohérence des dotations face à la réalité des déficits. Déficits imputés sur les réserves prévues pour la réorganisation indispensable de l’établissement. L’ARS imposant la réduction de l’effectif et une gestion plus rigoureuse du personnel. Évoquant le fait que notre EHPAD bénéficiait d’un ratio : personnel / nombre de résidents > à la moyenne départementale. Là aussi c’est une gestion purement comptable.

 La baisse de lits en France

France info vous aide à comprendre la baisse du nombre de lits d’hôpitaux, dans les établissements publics, entre 2000 et 2020.
Environ 20% des lits d’hôpitaux seraient inutilisés faute de personnel. C’est le chiffre avancé le 26 octobre par l’enquête flash menée par Jean-François Delfraissy, le président du Conseil scientifique. Réalisée début octobre, cette enquête soulève des questions, après plus d’un an et demi d’épidémie de Covid-19 ayant fait peser une très importante pression sur les services hospitaliers français.

Mais la tendance à la baisse du nombre de lits d’hospitalisation en France n’est pas nouvelle, en particulier dans les établissements publics.

 Une baisse sur tout le territoire

Depuis 2000, le constat est sans appel : les établissements médicaux publics français ont perdu 79 896 lits d’hospitalisation, c’est-à-dire un quart de leur capacité d’accueil, selon les données de la Drees consultées par Franceinfo. Cette baisse s’observe un peu partout sur le territoire, puisque tous les départements de France hexagonale ont vu ce nombre de lits d’hospitalisation dans le public baisser, à l’exception du Val-de-Marne.
Dans certains départements ruraux, ce nombre a même été presque divisé par deux depuis 2000. C’est le cas des Alpes-de-Haute-Provence, de la Creuse ou de la Sarthe, qui affichent respectivement 44%, 45% et 48% de baisse. La plus forte chute du nombre de lits dans les établissements publics est observée en Ardèche, qui est passée de 2 460 à 1 132 lits, soit une baisse de 54%.

 Un manque de personnel

Et en cas de crise, pour avoir un lit d’hospitalisation opérationnel, il faut du matériel, mais aussi le personnel pour s’en occuper. Rachel Bocher pointe "un manque d’attractivité pour le métier [de soignant], faute de rémunération et avec des horaires à rallonge qui rebutent beaucoup de jeunes". Jean-François Cibien, président de l’intersyndicale Action praticiens-hôpital, souligne quant à lui le problème de rémunération spécifique dans l’hôpital public.

"Dans le privé, on me propose de tripler mon salaire en travaillant deux fois moins de nuits par mois."
Les chiffres montrent effectivement que la baisse du nombre de lits est plus importante dans le secteur public. Quand les établissements publics ont vu leur capacité baisser de 25% en vingt ans, cette baisse a été de seulement 3% dans le privé à but lucratif, c’est-à-dire générant des bénéfices (les cliniques). Le privé à but non lucratif (les associations ou fondations) connaît, lui, une évolution plus proche de celle du public, avec une baisse de 21% sur vingt ans.

Pour Jean-François Cibien, cette baisse du nombre de lits a des conséquences directes sur la prise en charge des patients, avec "un risque de retard de soins et de prise en charge qui peut atteindre six mois, voire un an". Il dénonce aussi une politique, absurde selon lui, de rationalisation des coûts à l’hôpital qui pourrait s’avérer contre-productive : "Si un patient rentre plus tôt chez lui faute de lit, et qu’il doit finalement revenir en urgence quelques jours après, cela génère un coût de transport supplémentaire."
Les deux représentants syndicaux estiment que l’annonce d’un investissement de 6 milliards d’euros dans le système de santé, faite lors du Ségur de la santé en juillet 2020, va dans le bon sens, mais qu’il faut aller plus loin. Ils se montrent très inquiets sur la situation à court terme, car pour pallier le manque de soignants, il faut d’abord les former, ce qui prend nécessairement plusieurs années.

 une interview du docteur André Gremaldi qui nous dit tout sur le malaise de l’hôpital